Consenso Informato

Consenso informato:

La prestazione che verrà offerta dalla Dr.ssa Sana Barada, farmacologo specializzata negli studi sulle dipendenze, consiste in una formazione/tutoring sullo stato di benessere personale del sottoscritto e in base alla sua richiesta;
A tal fine potranno essere usati strumenti didattici per la prevenzione, la formazione e il tutoraggio in ambito comportamentale;
Gli strumenti principali di servizio saranno colloqui e sedute didattiche, che possono essere effettuate sia di persona che attraverso chiamate telefoniche oppure strumenti digitali ‘online’.
Il compenso per la prestazione offerta è stato ben specificato e il sottoscritto è stato informato in modo chiaro che la cifra pagata per il servizio ricevuto non potrà essere rimborsata. Il sottoscritto prende visione e accetta di non poter esigere il recupero, neanche parziale, della spesa della prestazione già effettuata.
In caso di impossibilità a presentarsi all’appuntamento, rinvierò con un preavviso di 24 ore; in caso di mancato preavviso, perderò l’importo pagato relativo alla prestazione professionale che non ho disdetto in tempi utili ossia 24 ore.
Nel caso di un percorso stabilito come da per il programma personalizzato e in qualsiasi momento potrò interrompere la prestazione. Al fine di permettere i migliori risultati della stessa comunicherò alla Dr.ssa Barada la volontà di interruzione rendendomi disponibile, a mio insindacabile giudizio, ad effettuare un ultimo incontro finalizzato alla sintesi del lavoro svolto fino ad allora e mi impegno a saldare la cifra per le prestazioni/ore ricevute fino a quel momento.
Lo specialista è tenuto a rispettare la serietà e professionalità nello svolgimento dell’incarico;
C’è stato un accordo tra il sottoscritto e la Dr.ssa Barada che il programma didattico personalizzato sarà chiaramente esposto nelle sedute successive all’accettazione del seguente consenso.
Il sottoscritto esonera la Dr.ssa Barada da ogni responsabilità relativa a come lei/lui fa uso delle informazioni ricevute, considerando che le informazioni fornite sono di natura scientifica e non costituiscono né terapia né consulenza medica;
Qualsiasi controversie dell’interpretazione o applicazione del presente accordo o derivanti o legati a, devono essere esclusivamente soggette alla legge italiana e competenza dei tribunali italiani;
Il sottoscritto ha preso atto che il trattamento dei suoi dati personali è protetto nel rispetto dei principi stabiliti dal Regolamento GDPR 2016/679 (vedere documento Privacy Policy) e quindi dà il consenso alla Dr.ssa Barada per visualizzare ed elaborare le specifiche e le informazioni personali relative agli obiettivi del programma didattico concordato;

Nel caso di minorenne: informati di tutto ciò, noi (madre e padre del minorenne) accettiamo che nostra/o figlia/o fruisca del servizio concordato con la Dr.ssa Sana Barada.

Privacy Policy - Modulistica unica per la prestazione professionale

Sono/È informati/a/o sui seguenti punti in relazione al consenso informato:

la prestazione offerta riguarda formazione/ tutoring in materia di dipendenze.
la prestazione è finalizzata ad attività di prevenzione, formazione, tutoring in ambito delle dipendenze.
per il conseguimento dell’obiettivo saranno utilizzati prevalentemente i seguenti strumenti: colloquio e sedute didattiche.

Sono /È informati/a/o sui seguenti punti in relazione al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679:

Il Regolamento UE 2016/679 (di seguito GDPR) prevede e rafforza la protezione e il trattamento dei dati personali alla luce dei principi di correttezza, liceità, trasparenza, tutela della riservatezza e dei diritti dell’interessato in merito ai propri dati.
La dott.ssa Sana Barada è titolare del trattamento dei seguenti dati raccolti per lo svolgimento dell’incarico oggetto di questo contratto:
a) dati anagrafici, di contatto e di pagamento – informazioni relative al nome, numero di telefono, indirizzo PEO e PEC, nonché informazioni relative al pagamento dell’onorario per l’incarico (es. numero di carta di credito/debito), ecc.;
b) I suoi Dati Personali potranno essere condivisi con persone fisiche autorizzate dal Titolare del trattamento di dati personali previa sottoscrizione di un accordo di riservatezza a medici specialisti, soggetti, enti o autorità in forza di disposizione di legge;
c) Presupposto per il trattamento: esecuzione di obblighi contrattuali/precontrattuali. Il consenso è obbligatorio.
I dati personali saranno sottoposti a modalità di trattamento sia cartaceo sia elettronico e/o automatizzato, quindi con modalità sia manuali che informatiche. In ogni caso saranno adottate tutte le procedure idonee a proteggerne la riservatezza, nel rispetto delle norme vigenti e del segreto professionale.
Saranno utilizzate adeguate misure di sicurezza al fine di garantire la protezione, la sicurezza, l’integrità e l’accessibilità dei dati personali.
I dati personali verranno conservati solo per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti o per qualsiasi altra legittima finalità a essi collegata.
I dati personali che non siano più necessari, o per i quali non vi sia più un presupposto giuridico per la relativa conservazione, verranno anonimizzati irreversibilmente o distrutti in modo sicuro.
I tempi di conservazione, in relazione alle differenti finalità sopra elencate, saranno i seguenti:
a) dati anagrafici, di contatto e di pagamento: verranno tenuti per il tempo necessario a gestire gli adempimenti contrattuali/contabili e successivamente per un tempo di 10 anni;
b) dati relativi allo stato di salute: saranno conservati unicamente per il periodo di tempo strettamente necessario allo svolgimento dell’incarico e al perseguimento delle finalità proprie dell’incarico stesso e comunque per un periodo minimo di 5 anni(art.17 del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani).
L’eventuale lista dei responsabili del trattamento e degli altri soggetti cui vengono comunicati i dati può essere visonata a richiesta.
Al persistere di talune condizioni, in relazione alle specificità connesse con l’esecuzione dell’incarico, sarà possibile all’interessato esercitare i diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del GDPR (come ad es. l’accesso ai dati personali nonché la loro rettifica, cancellazione, limitazione del trattamento, copia dei dati personali in un formato strutturato di uso comune e leggibile da dispositivo automatico e la trasmissione di tali dati a un altro titolare del trattamento).

Visto e compreso tutto quanto sopra indicato per proprio conto.

Nel caso di minorenne: Visto e compreso tutto quanto sopra indicato nell’esercizio della responsabilità genitoriale sulla/sul minore.

Avendo ricevuto apposita informativa professionale e informazioni adeguate in relazione ai fini e modalità della stessa, esprime il proprio libero consenso alla prestazione e al preventivo suindicati, FORNISCE/FORNISCONO IL CONSENSO.

Avendo ricevuto apposita informativa sul trattamento dei dati personali e in relazione a quanto indicato in relazione al trattamento dei dati relativi al proprio stato di salute, esprime il proprio libero consenso al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali per tutte le finalità indicate nella presente informativa, FORNISCE/FORNISCONO IL CONSENSO.